Endoüroloji

İdrar Yolları Taş Hastalığı 

Çoğu hasta tarafından doğum sancısından bile daha şiddetli olarak tarif edilen böbrek taşı ağrısı genellikle böbrekte sessiz olarak büyümüş olan bir taşın idrar kanalına girmesi sonucu gelişir. Ağrı çok şiddetli olmasına rağmen çoğu böbrek taşı ağrının kesilmesine yönelik ilaç tedavisi dışında bir tıbbi müdahaleye gerek kalmadan düşürülebilir.
Hastalar genellikle belin tek yanında bıçak saplanır tarzda karına ve kasıklara yayılan ağrı ve bunun yanında bulantı-kusma ve bulanık-kanlı idrar ile acil servise başvururlar. Hastalarda bunun yanında tabloya bir enfeksiyon eklenirse ateş ve titreme de görülebilir.

Hastanın üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesinde hastanın genel durumu, taşın büyüklüğü, yeri ve böbrekteki şişme derecesi göz önünde tutularak bir tedavi planı çizilir. Tedavi planında tıbbi amacı taşın yapacağı tıkanıklığın böbreklerde enfeksiyon, yüksek basınç veya uzun dönemli idrar akışı sonucu oluşabilecek böbrek fonksiyon kaybının önüne geçilmesidir. Sosyal açıdan ise tedavi hastanın taş düşürme döneminde iş ve sosyal hayatının aksamamasını sağlamalıdır.

Günümüzde böbrek taşları ileri teknoloji ile açık cerrahiye gerek kalmadan tedavi edilebilmekte ve böbrek hasarının önüne kolayca geçilebilmektedir. Tedavi sonunda hastalarda mutlaka taşsızlık sağlanmalıdır, çünkü geride kalan ufak taş parçaları yeni taşların oluşması için çekirdek görevi görmekte ve yeni taş oluşumu riskini arttırmaktadır. Birden çok taş düşüren hastalarda taş oluşumuna neden olan faktör metabolik değerlendirme ile tespit edilmeli ve bu hastalar koruyucu tedavi altına alınmalıdır.

Böbrek Taşı Nedir ve Neden Oluşur 

Böbreklerin görevi vücutta biriken fazla suyun ve suda çözülen atık maddelerin kandan süzülerek idrar olarak uzaklaştırılmasıdır. İdrar içinde çözülmüş olarak bulunan bu maddeler belirli bir konsantrasyonun üzerine çıktıklarında veya çözülmüş halde kalmalarını sağlayan kimyasal ortam bozulduğunda kristaller (kum) halinde çökelirler. Bu kristaller vücuttan uzaklaştırılamazsa kısa sürede birleşerek taşları oluştururlar.

Taşların büyük kısmı kalsiyum ve oksalatın birleşmesi ile oluşurken ürat ve sistin gibi başka içeriğe sahip taşlar da görülmektedir. Aynı zamanda uzun süreli idrar yolu enfeksiyonları nüvelerinde organik madde içeren enfeksiyon taşlarına da neden olabilir.
İdrar taşı oluşmasında ülkemizde en sık etken yetersiz idrar miktarı olarak görülmektedir. Aşırı egzersiz yapan, sıcak iklimlerde yaşayan, sıcak veya kuru ortamlarda çalışmak zorunda olan kişiler terleme ve solunum ile daha yüksek miktarda sıvı kaybettiklerinden idrar miktarları azaltır. Konsantre hale gelen idrar içinde başka bir kimyasal eksiklik olmamasına rağmen taşların oluşma olasılığı çok yükselir.

İdrarın kimyasal bileşiminde bozukluk olması da idrar miktarı yeterli olmasına rağmen idrar taşı oluşumuna neden olabilir.Kalsiyum, oksalat, ürat, sistin gibi taş oluşumunu arttıran maddelerin konsantrasyonunun yükselmesi veya magnezyum ve oksalat gibi taş oluşumunu azaltan maddelerin konsantrasyonunun düşmesi taş oluşumunu kolaylaştırır. Bu kimyasal değişikliklerin bir kısmının ailesel olduğu düşünülmektedir.

Bazı ilaçların kullanımının da bu kimyasal yapıyı değiştirerek taş oluşumuna neden olduğu bilinmektedir. İdrarın bileşiminin dışında taş oluşumunu diğer arttıran bir diğer etken böbreğin yapısıdır. İdrarın düzgün boşalmasına engel olabilecek yapısal böbrek bozukluklar idrarın göllenmesine ve ufak kristallerin atılmasına engel olarak taş oluşmasına neden olmaktadır.

Sonuç Olarak;
• Erkekler
• Daha önce taş hastalığı geçirmiş olanlar
• 20-40 yaş arasındakiler
• Ailede taş öyküsü
• Tek ya da anormal yapıdaki böbrekler
• Sık idrar yolu enfeksiyonu geçirenler
• Kullanılmakta olan ilaçlar (bazı idrar söktürücüler, antasidler, guatr ilaçları)
• Proteinden zengin beslenenler
• Genellikle az su içenler
• Fazla hareket etmeyenler, yatalak hastalar
• Bazı ince barsak hastalıkları veya ameliyatları geçirmiş olanlar
• İdrarda kalsiyum, oksalat, ürik asit gibi minerallerin yüksek düzeylerde bulunanlar
• İdrarda sitrat ve magnezyum azlığı olanlar
• İdrar pH’ındaki değişikliği olanlar böbrek taşı açısından risk altındadırlar.

Böbrek Taşlarında Bulgular Nelerdir  

Ağrı: İdrar yolu taş hastalığının en önemli bulgularından olan ağrı taşın idrar yolunu tıkadığı durumlarda ortaya çıkar. Tıkanmanın ani ve tama yakın olması daha şiddetli taş sancısına neden olur. Ağrının nedeni taşın gerisindeki idrar yolu içinde basıncın artması ile böbreğin şişmesi ve kapsülünün gerilmesidir. Sıklıkla bulantı ve kusma bu tabloya eşlik eder. Bu mide ve barsak sisteminin bir sorunu değildir ve tamamen böbrek gerilmesine cevap olarak gelişen bir reflekstir. Bulantı ve kusma çoğunlukla ağrının tedavi edilmesi ile ek bir girişime gerek kalmadan geriler.
İdrarda kanama: Taşın ilerlerken idrar kanalında yapığı tahribata bağlı olarak idrarda renk değişikliği, koku ve tortulanma görülebilir. Bu durum genellikle taş tedavisini takiben tamamen iyileşir.
Böbrek Taşlarında Teşhis 

İdrar taşlarının tanısında radyoloji ve laboratuar önemli yer tutar. Laboratuarda amaç idrar tahlili ile enfeksiyon varlığının ve kan testi ile böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesidir. Radyolojik değerlendirmede altın standart taş protokolünde çekilmiş bilgisayarlı tomografidir. Tomografik değerlendirme taşların tam büyüklüklerini, yerleşimlerini ve idrar kanallarıyla olan ilişkilerini vermektedir. Bazı durumlarda ilişkinin daha iyi ortaya konulabilmesi için kontrast madde (damardan ilaç) kullanılması gerekebilir. Ultrason taş teşhisinde kullanılabilecek diğer bir görüntüleme yöntemidir. Ultrason radyasyon içermediğinden gebelik gibi bazı durumlarda ilk tercihtir. Buna karşın özellikle böbrek ve mesane arasındaki idrar kanalının görüntülenmesinde yetersiz kalması kullanımını kısıtlamaktadır.

Böbrek Taşlarında Tedavi 

Bir taş hastasında kesin tanıyı takiben ilk yapılacak tedavi ağrının kontrol altına alınması olmalıdır. Ancak bundan sonra sağlıklı olarak tedavi seçenekleri üzerine yoğunlaşılabilinir. Tedavi şeması seçiminde akılda tutulması gerek nokta her hastaya özgü farklı tedavi şemalarının olduğudur. Farklı tedavi seçenekleri arasında seçim mutlaka hastanın da katkısı ve beklentiler göz önüne alınarak yapılmalıdır.

4 mm ve daha küçük taşlar çok büyük bir oranda idrar kanalında takılmadan ilaç tedavisi ile düşürülebilir. 5 mm ve üzerindeki taşlarda idrar kanalında takılma ve ek tedaviye ihtiyaç duyma oranı taş büyüklüğü arttıkça yükselmektedir. Kesin sınırlar olmamasına rağmen 5 ila 10 mm arasındaki taşlarda yaklaşım uygun bir süre ilaç tedavisi altında taşın düşmesini beklemek; bu sürenin sonunda taş düşürülemediyse ileri tedavi seçeneklerinden birine yönelmek şeklinde olmaktadır. 10 mm ve daha büyük taşlar ilaç tedavisi ile ancak çok düşük bir oranda düşürüldüğünden bu hastalar zaman kaybetmeden tedaviye yönlendirilmektedir.

Taş tedavisinde belli başlı 5 yöntem vardır; 

• Dışarıdan ses dalgaları ile taşın parçalanması (ESWL)
• İdrar yolu ile yapılan kapalı taş ameliyatı (Üreteroskopik litotripsi)
• Ciltten açılan deliklerle yapılan kapalı taş ameliyatı (Perkütan nefrolitotripsi)
• Laporoskopik taş ameliyatları
• Açık taş ameliyatları

a) ESWL (Dışarıdan ses dalgaları ile taşın parçalanması) 

1980’li yılların başından beri uygulanmakta olan dışarıdan ses dalgaları ile taşın parçalanması (ESWL) günümüzde 2 cm’den küçük üst üreter ve böbrek içindeki taşlar için temel tedavi kabul edilmektedir. Tedavi genellikle anestezi gerektirmez. Hastalarda tedavi sırasında oluşacak rahatsızlığın azaltılması için yaygın olarak ağrı kesici kullanılmaktadır. Tedavi sırasında hasta özel bir yatakta yatar ve su dolu bir yastık cildine dayanır. Su dolu yastık içinde oluşturulan ses dalgaları insan vücudundan geçerek yeri ultrason veya X-ışınları ile tespit edilmiş taşa odaklanır.

Oluşan ses dalgaları taşta parçalanmalara yol açar ve hasta parçalanmış taş parçalarını bol su içip hareket ederek idrar yolu ile düşürür. Seyrek olarak kanala düşecek taş parçaları tıkanmaya yol açabilir ve bu durumda idrar akışının tekrar sağlanması için DJ kateter adı verilen özel bir stentin yerleştirilmesi gerekebilir. Tedavi sırasında kaçınılmaz olarak böbrek dokusu da darbe almaktadır ve bu kanlı idrara yol açmaktadır.

Bu nedenle kan sulandırıcı ilaçların kullanımına ESWL tedavisi süresince ara verilmesi kuraldır.
Ufak taşlar tek seansta kırılabilmesine rağmen taş boyutu ve sertliği arttıkça taşın tamamen temizlenmesi için her biri arasında 5 ila 14 gün olmak üzere birden fazla seans gerekebilmektedir. Seans sayısı taşın tedaviye cevabı ve böbreğin durumu göz önüne alınarak hastaya zarar vermemek için makul bir sayıda sınırlandırılmalıdır.

b) Üreteroskopik Litotripsi (İdrar yolu ile yapılan kapalı ameliyat) 

İdrar kanalının herhangi bir noktasında takılarak idrar akımına engel olan taşların üreteroskop adı verilen özel cihazlarla tedavi edilmesine URS adı verilmektedir. Ucunda kamera ve ışık bulunan üreteroskoplar ile idrar yapılan delikten girilerek idrar kanalı boyunca ilerlemek ve herhangi bir kesi yapmadan tıkanıklığa yol açan taşa ulaşmak mümkün olmaktadır. Taş görüntülendiğinde lazer veya mekanik bir enerji kaynağı ile parçalanmakta ve parçalar özel taş yakalayıcılar ile tutularak vücut dışına alınmaktadır. İşlem sonunda cerrah idrar kanalının daha rahat iyileşebilmesi için idrar kanalında DJ kateter adı verilen bir stent bırakabilmektedir.

Bu stentlerin cerrahın belirlediği süre sonunda mutlaka çıkarılmaları gerekir. Hasta bu işlem sonunda aynı gün taburcu edilmekte ve ertesi gün normal hayatına geri dönmektedir. Son yıllardaki teknolojik gelişmeler ile üreteroskopların bükülebilir olan modelleri yaygın kullanım bulmuştur. Bükülebilir modeller rijit modellerin aksine herhangi bir anatomik engelden veya idrar kanalının aşırı açılanmasından etkilenmeksizin böbrek içine kadar ulaşabilir ve gebelik gibi ESWL’nin kullanılamadığı hastalarda böbrek ve üst üreter taşlarının tedavisinde başarı ile kullanılabilmektedir.

c) Perkütan Nefrolitotripsi (PNL) (Ciltten açılan deliklerle yapılan kapalı ameliyat) 

Böbrek içinde yerleşmiş 2 cm.den büyük veya 2 cm.den küçük olmasına rağmen ESWL’ye dirençli taşların tedavisinde tercih edilen yöntem Perkütan Nefrolitotripsidir. Bu yöntemde sırtta yapılan 1,5 cm.lik bir kesiden böbreğin toplayıcı kanallarına ulaşan bir boru yerleştirilmektedir. Bu boru içinden ilerletilen nefroskop adı verilen ucunda kamera ve ışık kaynağı olan bir cihaz ile taş görüntülenmekte ve URS yöntemine benzer bir şekilde lazer, ultrasonik veya mekanik bir enerji kaynağı kullanılarak kırılmaktadır.

Kırılan parçalar borudan alınmakta ve boru çıkarılırken deliğin olduğu noktadan böbrek içine uzanan bir idrar drenaj kateteri (nefrostomi) bırakılmaktadır. Ertesi sabah yapılan kontrollerde böbrek içinde taş kalmadığı gösterildikten sonra bu drenaj kateteri kapatılmakta ve böbrekten idrar kesesine akımda bir sorun olmazsa çekilmektedir. Hasta bu cerrahiden sonra yaklaşık 3 gün hastanede kalmakta ve taburcu olduktan 7 ila 10 gün sonra gündelik aktivitesine geri dönebilmektedir.

d) Laporoskopik Taş Ameliyatları 
Laporoskopinin taş tedavisindeki yeri çok kısıtlıdır. Böbrek pelvisinde yer alan çok büyük taşlarda açık ameliyatın alternatifi olarak kullanılabilir.

e) Açık Taş Ameliyatları 
1980’lerden önce tek taş tedavi yöntemi olan açık cerrahi günümüzde artık neredeyse tamamen terk edilmiştir. Anatomik bozuklukların eşlik ettiği veya minimal invazif yöntemlerle tedavisi çok uzun sürecek olgularda hala bazı kliniklerde tercih edilmektedir.

Böbrek Taşı Tedavisinden Sonra Ek Önlem Gerekir mi

İlk taş atağından sonra hastaların temel bazı kurallara uymak dışında yapmaları gereken ileri tetkik ve tedavi yoktur. Bu hastaların uymaları gereken temel ilkeleri sıralarsak:

• Bol su için.
• İçilen miktar değil çıkarılan idrarın konsantrasyonu önelidir. İdrar renginiz koyulaşmasın.
• Eğer ihtiyacınız varsa kilo verin.
• Kilo problemi olan insanlarda taş daha sık görülür
• Kalsiyumlu gıda tüketin.
• Kalsiyumdan zengin beslenme taş sıklığını azaltır. Ekstra alınan kalsiyum desteği ise etkisizdir.
• Çay içimini kısıtlayın.
• Çay oksalat açısından çok zengin bir içecektir.
• Greyfurt suyu ve gazlı içeceklerden uzak durun.
• Aşırı protein alımından kaçının.
• Beslenmenizde oksalat alınımını kısıtlayın ve oksalattan fakir sebze ve meyvelere bol yer verin.

İki seferden fazla taş düşürmüş veya taş tedavisi sonucunda tam temizlenme sağlanamamışsa bu hastalarda daha kapsamlı bir değerlendirme gerekir. Bu hastaların 24 saatlik idrar ve kan testlerinde taşın sık oluşum nedeni araştırılmakta ve bu nedene yönelik diyet veya ilaç tedavisi yapılmaktadır.